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Ich bin Ihnen gerne behilflich, wenn Sie sich ohne Druck informieren, oder eine Willenserklärung machen möchten.

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Veranstaltungen Medizin

Allgemeine Anamnese

nein

ich weiß
es nicht

Haben Sie Bluthochdruck?

Nein

Ich weiß es nicht

Haben Sie Diabetes?

Nein

Haben Sie eine Medikamenten-Unverträglichkeit?

Welche?

Nein

Leiden Sie an chronischen Atemwegserkrankungen?

COPD

Asthma

Nein

Leiden Sie an chronischen Gelenksbeschwerden?

Welche?

Nein

Leiden Sie an chronischen Infektionskrankheiten?

Welche?

Nein

Rauchen Sie?

Wie viele am Tag?

Seit wann?

Nein

Trinken Sie Alkohol?

Nein

Hatten Sie schon einmal eine Vorsorgeuntersuchung?

Wann?

Nein

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Vorsorgeuntersuchung

Sie können das Formular zur Vorsorgeuntersuchung direkt online ausfüllen oder herunterladen und ausgefüllt in die Ordination mitbringen.

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Sozialversicherungsnummer*

Geschlecht*

Anamnese

nein

ich weiß
es nicht

Ich habe Probleme beim Sehen
(trotz Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen):

Nein

Ich brauche starke Brillen oder Kontaktlinsen, um in der Ferne sehen zu können:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich habe einen Blutsverwandten ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind) mit grünem Star:

Nein

Ich weiß es nicht

ab 65 Jahre: Mein Sehvermögen wird regelmäßig überprüft:

Nein

Mir wurde gesagt, dass ich Diabetes (Zucker) habe (kein Schwangerschaftsdiabetes):

Nein

Ich weiß es nicht

Ich bin deswegen in Behandlung:

Nein

Ich habe einen Blutsverwandten mit Diabetes:

Nein

Ich weiß es nicht

Frauen: Während der Schwangerschaft hat man mir gesagt, dass ich Diabetes habe:

Nein

Ich weiß es nicht

nein

ich weiß
es nicht

Ich habe einen Elternteil, einen Bruder oder eine Schwester (unter 60 Jahre) der/die ein Herzleiden haben oder der/die daran starben:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich habe bzw. hatte einen Blutsverwandten mit hohen Cholesterinwerten:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich habe bereits einen Herzinfarkt erlitten bzw. wurde mir gesagt, dass ich an einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße leide:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich rauche:

Zigaretten pro Tag:

Nein

Ich habe Bluthochdruck (d.h. einen Blutdruck über 140/90) und/oder nehme derzeit Medikamente gegen Bluthochdruck ein:

Nein

Ich weiß es nicht

ab 65 Jahre: Ich habe Probleme beim Hören:

Nein

In den letzten 2 Wochen nahm ich:

Schmerzmittel (Aspirin oder Ähnliches)

Nein

Beruhigungsmittel (Valium oder Ähnliches)

Nein

Schlafmittel

Nein

Wie oft trinken Sie Alkohol?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

nein

Blutet Ihr Zahnfleisch beim Zähneputzen oder beim Essen harter Nahrung, oder fühlt sich Ihr Zahnfleisch geschwollen oder empfindlich an?

Nein

Hat sich Ihr Zahnfleisch zurückgezogen? Glauben Sie, dass Ihre Zähne scheinbar länger geworden sind, oder sind die Zwischenräume zwischen Ihren Zähnen größer geworden?

Nein

Falls Sie eine Teilprothese tragen, hat sich die Passform verändert?

Nein

Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?

Nein

Während der letzten 2 Monate hatte ich folgende akute Erkrankungen:

Erkältung

Grippe

akute Bronchitis

Lungenentzündung

Infektion der Nieren oder des Harntraktes

Durchfall

Erbrechen

Magengeschwür

oder andere

Ich habe/hatte folgende chronische Krankheiten:

Schlaganfall/Gehirnblutung

Krebs

Depression

Migräne oder regelmäßige Kopfschmerzen

chronische Atemwegserkrankung

Asthma Emphysem Atemnot chronischer Husten

chronisches Ekzem

Schwindelanfälle mit Stürzen

Darmerkrankungen

Inkontinenz (Blasenschwäche)

chronische Rückenschmerzen

Abnutzung der Gelenke

chronische Entzündung der Gelenke (Arthritis)

andere chronische Krankheiten

Operationen:

nein

ich weiß
es nicht

Ich habe eine Blutsverwandte, die Brustkrebs hat/hatte:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die Hautkrebs (Melanom) hat/hatte:

Nein

Ich weiß es nicht

Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die irgendeine Form von Krebs (Lunge, Dickdarm, Blut, Prostata oder Gebärmutter) hat/hatte:

Nein

Ich weiß es nicht

Welcher Verwandte ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind)? Welche Krebsart?

Alkoholfragebogen

Nachfolgend finden Sie einige Fragen zu Ihrem Alkoholkonsum während der letzten 12 Monate.
Beantworten Sie bitte alle Fragen!

Alkoholfragebogen

Wie oft trinken Sie Alkohol?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)

trinke nie Alkohol

1 – 2

3 – 4

5 – 6

7 – 9

10 oder mehr

Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.B. beim Abendessen, auf einer Party)? (Ein Glas entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate nicht mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate Ihren Verpflichtungen nicht mehr nachkommen, weil Sie zuviel getrunken hatten?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens zuerst einmal ein Glas Alkohol gebraucht, um in Schwung zukommen?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil Sie zuviel getrunken hatten?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate nicht in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zuviel getrunken hatten?

nie

einmal im Monat oder seltener

zwei- bis viermal im Monat

zwei- bis dreimal pro Woche

viermal pro Woche oder öfter

Haben Sie sich schon einmal verletzt, weil Sie zuviel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon einmal verletzt worden, weil Sie zuviel getrunken hatten?

nein

ja, aber nicht während der letzten 12 Monate

ja, während der letzten 12 Monate

Hat sich ein Verwandter, Freund oder Arzt schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zuviel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken?

nein

ja, aber nicht während der letzten 12 Monate

ja, während der letzten 12 Monate

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