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Dr. Rainer Brandl

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Wir haben viele Impfstoffe lagernd.

Für mitgebrachte Impfstoffe verrechne ich eine Impfgebühr.

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Ich kläre erhebe mit Ihnen Ihren aktuellen Impfstatus. Ich führe sinnvolle Impfungen druch und trage diese in den digitalen Impfpass ein.

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Der Termin sollte mindestens einen Monat vor der Abreise liegen! Bitte teilen Sie mir Ihre Reiseziel(e), Datum und Dauer bei der Reise mit.

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Ich bin Ihnen gerne behilflich, wenn Sie sich ohne Druck informieren, oder eine Willenserklärung machen möchten.

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Wir begrüßen Sie herzlich in unserer Ordination!

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Persönliche Angaben

Ich möchte Informationen per E-Mail über Veranstaltungen, Angebote und Erinnerungen

Allgemeine Anamnese

ja
nein
ich weiß
es nicht
Haben Sie Bluthochdruck?
Haben Sie Diabetes?
Haben Sie eine Medikamenten-Unverträglichkeit?
Leiden Sie an chronischen Atemwegserkrankungen?
Leiden Sie an chronischen Gelenksbeschwerden?
Leiden Sie an chronischen Infektionskrankheiten?
Rauchen Sie?
Trinken Sie Alkohol?
Hatten Sie schon einmal eine Vorsorgeuntersuchung?

Bitte überprüfen Sie die eingegebenen Daten nochmals und bestätigen Sie diese anschließend. Die Daten können später nicht mehr geändert werden.

Vorsorgeuntersuchung

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Sie können das Formular zur Vorsorgeuntersuchung direkt online ausfüllen oder herunterladen und ausgefüllt in die Ordination mitbringen.

Formular herunterladen

Vorsorgeuntersuchung

Persönliche Angaben

Anamnese

ja
nein
ich weiß
es nicht
Ich habe Probleme beim Sehen
(trotz Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen):
Ich brauche starke Brillen oder Kontaktlinsen, um in der Ferne sehen zu können:
Ich habe einen Blutsverwandten ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind) mit grünem Star:
ab 65 Jahre: Mein Sehvermögen wird regelmäßig überprüft:
Mir wurde gesagt, dass ich Diabetes (Zucker) habe (kein Schwangerschaftsdiabetes):
Ich bin deswegen in Behandlung:
Ich habe einen Blutsverwandten mit Diabetes:
Frauen: Während der Schwangerschaft hat man mir gesagt, dass ich Diabetes habe:
ja
nein
ich weiß
es nicht
Ich habe einen Elternteil, einen Bruder oder eine Schwester (unter 60 Jahre) der/die ein Herzleiden haben oder der/die daran starben:
Ich habe bzw. hatte einen Blutsverwandten mit hohen Cholesterinwerten:
Ich habe bereits einen Herzinfarkt erlitten bzw. wurde mir gesagt, dass ich an einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße leide:
Ich rauche:
Ich habe Bluthochdruck (d.h. einen Blutdruck über 140/90) und/oder nehme derzeit Medikamente gegen Bluthochdruck ein:
ab 65 Jahre: Ich habe Probleme beim Hören:
In den letzten 2 Wochen nahm ich:
Schmerzmittel (Aspirin oder Ähnliches)
Beruhigungsmittel (Valium oder Ähnliches)
Schlafmittel

Wie oft trinken Sie Alkohol?

ja
nein
Blutet Ihr Zahnfleisch beim Zähneputzen oder beim Essen harter Nahrung, oder fühlt sich Ihr Zahnfleisch geschwollen oder empfindlich an?
Hat sich Ihr Zahnfleisch zurückgezogen? Glauben Sie, dass Ihre Zähne scheinbar länger geworden sind, oder sind die Zwischenräume zwischen Ihren Zähnen größer geworden?
Falls Sie eine Teilprothese tragen, hat sich die Passform verändert?
Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?

Während der letzten 2 Monate hatte ich folgende akute Erkrankungen:

Ich habe/hatte folgende chronische Krankheiten:

Operationen:

ja
nein
ich weiß
es nicht
Ich habe eine Blutsverwandte, die Brustkrebs hat/hatte:
Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die Hautkrebs (Melanom) hat/hatte:
Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die irgendeine Form von Krebs (Lunge, Dickdarm, Blut, Prostata oder Gebärmutter) hat/hatte:

Alkoholfragebogen

Nachfolgend finden Sie einige Fragen zu Ihrem Alkoholkonsum während der letzten 12 Monate.
Beantworten Sie bitte alle Fragen!

Alkoholfragebogen

Wie oft trinken Sie Alkohol?

Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)

Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.B. beim Abendessen, auf einer Party)? (Ein Glas entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)

Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate nicht mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten?

Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate Ihren Verpflichtungen nicht mehr nachkommen, weil Sie zuviel getrunken hatten?

Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens zuerst einmal ein Glas Alkohol gebraucht, um in Schwung zukommen?

Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil Sie zuviel getrunken hatten?

Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate nicht in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zuviel getrunken hatten?

Haben Sie sich schon einmal verletzt, weil Sie zuviel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon einmal verletzt worden, weil Sie zuviel getrunken hatten?

Hat sich ein Verwandter, Freund oder Arzt schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zuviel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken?

Bitte überprüfen Sie die eingegebenen Daten nochmals und bestätigen Sie diese anschließend. Die Daten können später nicht mehr geändert werden.

 

 

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Willkommen in der Privatordination von Dr. Rainer Brandl! Hier können Termine für Privatleistungen vereinbart werden.

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